狐大医 | 激素治疗缓解更年期症状，会增加乳腺癌风险吗？

【直报网北京4月24日讯】（搜狐健康）更年期是每位女性必经的生理阶段，但伴随而来的潮热、失眠、骨质疏松等问题却让全球数亿女性备受困扰。激素替代治疗（Hormone Replacement Therapy, HRT）作为缓解这些症状的医学手段，近20年来却因“可能增加乳腺癌风险”的标签饱受争议。科学界对两者关系的认知，经历了一场从恐慌到理性重建的认知革命。

被妖魔化的HRT：一场研究引发的全球恐慌

2002年，美国国立卫生研究院（NIH）发布的《妇女健康倡议（WHI）》研究报告指出，联合使用雌激素+孕激素的HRT方案会使乳腺癌风险增加26%。这一结论迅速引发全球范围对HRT的抵制，结果美国HRT使用率在一年内竟暴跌80%，欧洲多国发布限制性用药指南。但后续研究发现，WHI研究存在重大局限：其研究对象平均年龄63岁，远超更年期起始年龄（平均51岁），且多数人已有基础代谢疾病。2017年《新英格兰医学杂志》重新分析显示，对于50—59岁健康女性，HRT并未显著增加乳腺癌死亡率。这场科学公案揭示脱离人群特征的风险评估可能造成过度恐慌。

风险的本质：时间窗与用药方案

现代研究证实，HRT与乳腺癌的关系存在三个关键变量：

1.用药时机：更年期早期（<60岁）启动HRT的女性，乳腺癌风险增幅显著低于后期使用者。英国百万女性研究显示，50岁前开始治疗者，每千人年增加1.5例乳腺癌，而60岁后用药者增加6例。

2.激素类型：单纯雌激素治疗（适用于子宫切除者）的致癌风险低于雌孕联合方案。天然孕激素（如微粒化黄体酮）比合成孕激素（如醋酸甲羟孕酮）风险更低，后者可能使乳腺细胞增殖速度提高3倍。

3.使用时长：5年被视为风险拐点。丹麦队列研究表明，短期（<5年）使用HRT的乳腺癌绝对风险增加0.6%，而10年以上使用者风险升至1.8%。

机制解密：雌激素的双面舞曲

雌激素受体（ER）在75%的乳腺癌中异常活跃，但这不意味着外源性雌激素必然致癌。最新分子生物学研究揭示：

1.基因组效应：雌激素通过与细胞核内ER结合，直接激活促增殖基因（如MYC、CCND1），这一过程可能被孕激素增强。

2.非基因组效应：细胞膜上的ER可快速激活PI3K/AKT信号通路，促进细胞存活。值得注意的是，乳腺干细胞对雌激素异常敏感，可能成为癌变起始细胞。

但人体存在精密的平衡系统，肝脏代谢的雌激素代谢物2-羟基雌酮具有抗癌活性，而16α-羟基雌酮则促进增殖。HRT用药方案可通过调节这种代谢平衡影响致癌风险。

风险再评估：超越二元对立的新认知

2023年《柳叶刀》子刊发表的最新meta分析整合了58项研究、超过50万女性数据，得出颠覆性结论。

当前使用HRT者乳腺癌风险增加15%（相对风险），但绝对风险增量仅为每千人年0.7例——这相当于每天喝两杯红酒或肥胖（BMI>30）带来的风险水平。

停止HRT后，风险在5年内恢复至基线水平，未发现长期遗留效应。经皮雌激素制剂（凝胶/贴片）因避免肝脏首过效应，风险较口服制剂降低40%。

个体化医疗时代的抉择策略

面对更年期困扰的女性，应建立风险-获益的动态评估模型：

1.高危人群规避：BRCA基因突变、乳腺非典型增生患者应优先选择非激素疗法（如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂治疗潮热）。

2.精准用药方案：低剂量（如0.3mg结合雌激素）、经皮给药、联合天然孕激素的方案，可将风险控制在最低水平。

3.动态监测：建议用药期间每6—12个月进行乳腺超声检查，1—2年进行乳腺钼靶检查，MRI适用于高风险人群。新兴的液态活检技术（如ctDNA检测）已能发现早期癌变信号，或许将来会成为高风险人群的主要检测手段。

在恐惧与需求之间寻找平衡

科学认知的进步正在重塑HRT的医学定位。对于平均寿命已达80岁的现代女性而言，因恐惧可能存在的0.7‰年乳腺癌风险增量，而放弃缓解更年期症状、预防心血管疾病和认知衰退的明确获益，或许并非最优选择。在充分知情和严密监测下，HRT仍是为生命质量保驾护航的重要医学工具。正如国际绝经学会主席Susan Davis所言：“我们需要停止用20世纪的研究来指导21世纪的临床实践。”

更年期是每位女性必经的生理阶段，但伴随而来的潮热、失眠、骨质疏松等问题却让全球数亿女性备受困扰。激素替代治疗（Hormone Replacement Therapy, HRT）作为缓解这些症状的医学手段，近20年来却因“可能增加乳腺癌风险”的标签饱受争议。科学界对两者关系的认知，经历了一场从恐慌到理性重建的认知革命。