没有“牙齿”的监管

人社部数据显示，2017年，全国基本医疗保险基金总收入1.79万亿元，支出1.44万亿元，医保目前覆盖人员总数已经超过13.5亿人。全国定点医疗机构达到16万家、药店28万多家，医疗机构呈现8%的增速，而药店增幅达到了15%。

参保人数越来越多，医保定点机构快速增长，医保基金的管理难度也在不断提升。骗保案件频发，也暴露了现行医保制度背后的漏洞和治理难题。

从监管层面上看，近年来，中国医保经办工作量剧增，医疗服务监管点多、面广、线长，加重了核实的难度。

以“沈阳医院骗保事件”为例。据沈阳市人社局通报称，近两年来，医保部门曾先后15次到这两家涉事医院进行检查，发现患者挂床、出入院标准不够等违规问题，累计追回医保基金771618元，但仍然发生了这次更为严重的骗保事件。

沈阳市人力资源和社会保障局副局长杨顺昌坦言，尽管医保部门几次对定点医院违规行为进行了查处，但仍没有遏制欺诈骗保行为的发生，这也充分暴露出有关职能部门在医保基金运行监管上，还存在失职、失察、失责的问题。

黄华波在接受央视采访时，谈到此类骗保行为的三个特点及带来的监管难题：一是隐蔽性比较强，“它整个是全链条都是造假，我们的智能监控很难捕捉出来，很难发现它”;

二是额度比较小，机构比较分散，内部管理不规范，“每次的额度等等各种原因可能都没有达到我们处罚的标准”;

三是在此类骗保操作中，医患双方利益一致，常结成利益共同体，“所以很难通过我们的第三方去发现他们的一些问题”。

在国家医保局成立之前，医保基金的管理涉及多个部门，部门和部门间互不隶属，彼此间交流不足，常出现互相推卸和扯皮的情况，也一定程度上增加了医保监管的难度。

另一方面，一些学者认为，频发的骗保事件，反映了有关职能部门对此类行为惩戒力度不够，相关不良医疗机构违法成本低。长期关注医保领域的专家李玲与廖新波曾在接受媒体采访时指出，应加大对当前医保骗保行为的处罚力度。

在很长一段时间，中国并未出台相应的法律对骗保行为进行约束。

直至2010年，《中华人民共和国社会保险法》颁布，其中规定：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。”

2014年4月，全国人大常委会发布《关于〈中华人民共和国刑法〉第266条解释》的公告，明确以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于诈骗公私财物的行为，应被追究刑事责任。

李玲表示，《社会保险法》中的罚款规定，对骗保者而言或许不过是“毛毛雨”，倘若个人一旦被发现骗保行为就失去参保资格，可能对个人的威慑力会比较大。

廖新波则认为，要从严依法处理所有骗保行为。另外，要改变过去只有住院才可以报销的、不合理的报销制度，鼓励民众在社区看病。

另有不少学者建言，在医保基金监管与审核领域，应加强先进的信息系统建设。

清华大学医院管理研究院教授杨燕绥在接受《经济观察报》采访时表示，医保基金的人工审核方式，会造成监管上的诸多缺陷。她认为，医保基金需要下沉，但又缺乏智能监管。随着计算机程序的升级优化、诊疗路径和用药知识库等的建立，智能的审核系统将提升医保监管的能力。

11月21日的发布会上，国家医疗保障局监管组牵头人黄华波表示，基金监管急在治标，重在治本。

沈阳骗保事件曝光后，国家医保局联合国家卫健委、公安部、药监局等部门，重点检查医疗机构、定点零售药店和参保人员，开展为期5个月的专项行动，一直持续至明年1月。

沈阳市人社局副局长杨顺昌表示，下一步，沈阳将成立五个专项行动组，人社、卫计、公安、审计、药检等多部门联合执法，同时加强医疗监管。“另外要建立一个完善的强化退出机制，对不法的医院提早发现退出医保”。

“我们的监管确实失之于宽，失之于软....。。我们的医保监管要能够长出牙齿来。”黄华波说。

(原标题：揭医疗骗保利益链：诊断是假的 病人是演的)

责任编辑：佟佟

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