2010年、2011年三明医保分别亏损1.43亿元、2.08亿元，这种情况下，保医保基金成为第一要务。三明确定以通用名为主制定医保支付标准，药品不得以不同商品名、剂型和规格进行价格上的变身。最初中标品种为一品两规（一仿制药，一原研药），最低价者中标。此种做法在降低药费的同时，也被药企诟病“唯低价难以保质量”，引起部分药企强烈反弹。有的企业以超低价中标后，放弃供货；有的药企直接放弃了三明市场。

三明医改实施两年后，医保基金盈余，2014年三明医改改变了低价者中标的原则，开始考虑药品“性价比”，对于进口原研药，采取商务谈判的方式降低价格；对于仿制药，取中间价中标。

虽然，2016年国家版医保支付标准征求意见稿最终无下文，但2019年初，大连《贯彻落实国家组织药品集中采购和使用工作方案（征求意见稿）》提出，以试点中选价格作为试点品种的医保支付标准，原则上对同一通用名下的参比制剂、通过一致性评价的仿制药，医保基金按统一的支付标准进行结算，并在试点市全部医疗机构执行。

2019年1月17日，《国家组织药品集中采购和使用试点方案》（以下简称《方案》）正式发布。这份《方案》提出，在医保目录范围内的药品，以集中采购价格作为医保支付标准。原则上对同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，医保基金按相同的支付标准支付，也即按中标价确定支付标准。这次出台的“4+7”带量采购配套文件则更进一步细化了《方案》中关于医保支付标准的规则。

以通用名为医保支付标准，对抑制药价虚高、打击药品回扣与过度用药有利，但一些在研发上投入较多的药企却担心唯低价中标，会造成劣币驱逐良币的后果。他们希望在支付细则制定上能更加细化，医保支付价格以通用名为主导降药价的同时，应兼顾质量要素（各质量要素包括进口原研RLD、原研地产化RLD、进口RS参比制剂、RS参比制剂地产化、一致性评价），各质量要素药品应保持一定价格梯度。

江苏省第十三届人大代表、复星医药总裁兼首席执行官吴以芳近日在一个行业论坛上表示，在医保支付方面，建议同分子、同剂型的药物，国家医保的支付价应该相同。但对于同分子改良型新药，根据药物的经济学原则建立医保支付价格的参比和联动机制。针对严重影响患者生活质量，带来重大或潜在经济和社会负担的一些创新药和罕见病用药，应该优先纳入国家医保谈判。

医保支付标准为中选价是否合适？

《方案》中另一重点是直接确定了带量采购的医保支付标准：中选价（带量采购中标价）为医保支付标准；非中选品种高于中选价两倍的，按原价格下调30%为医保支付标准，高于中选价两倍之内的，直接以中选价为标准，2—3年为调整期，在调整期内价格逐渐回落至中选价。

中选价作为医保支付标准，超出部分患者自负；未过一致性评价品种，支付标准不高于中选价。

一位长期关于药事改革的专家认为，支付标准价，各地老百姓感觉不一。医保统筹是省市一级统筹，县一级报销的比例也不一样。即使是同一地区，因不同人群的筹资水平不同，报销范围也不一样，例如城镇职工和居民报销的比例不一样。“各地应有自主权，判断留下的空间，不能一刀切地制定。”

上述专家表示，医保部门应有界限，只需管好医保支付价格。他建议，医保支付价格可以两年形成动态调整，集中招标采购省级平台上的只需公开一个医保支付标准，不用公开采购（中标）价格。“在现行规定中，医疗机构采购价格即中标价格是对社会公开的，但在市场环境下，真实的中标价格是市场机密，不公开是市场通行规则。”

如何保证医疗机构积极性？

从药价改革政策的历史中可得知，如果医疗机构的积极性难以保障，政策迟早会变形。

此前，省级集中采购的药品高价中标，医生回扣以及药品“降价死”，皆因医疗机构和医生的收入补偿机制没有设计好，医疗机构丧失积极性所致。

医保基金的结余留用曾被认为是对医疗机构的一个激励性补偿机制。但从新政文件中得知，对带量采购药品，医疗机构被要求按照中标价采购，医保按照中标价作为支付标准来支付。但在药品零差率管制下，医院进价、零售价和医保支付价是同一个价格，如何保证医疗机构对医保基金的结余留用？目前尚是一个未知数。

此外，文件规定，在公立医疗机构采购量完成后，原则上仍需优先采用中选品种，非中选品种使用量不大于中选品种使用量，这样一来，结余留用更是加大难度。

一位医改专家认为，政府只管医保支付价格，构建一个市场化的购销行为，医院才有积极性去砍价。让医院自主采购，允许医院获得节约采购成本收益，这样医院就有动力去降低采购价。

（原标题：新医保支付标准：降药价两大“杀手锏”）

责编：小美

解读新闻热点、呈现敏感事件、更多独家分析，尽在以下微信公号，扫描二维码免费阅读。